作者:宋大夫来源:医学界肿瘤频道 胃肠道反应是化疗最常见的不良反应之一,75%的患者会产生恶心、呕吐,伴随周身不适感。化疗期间应该吃什么,同时是患者和家属普遍关注的问题。集中三个目标 患者对饮食的要求主要集中在三点:(1)什么样的饮食能够增强患者的体质?(2)能否通过饮食来对抗化疗的各种不良反应?(3)严重的胃肠道反应患者应该吃什么? 患者和家属最希望有食物能够使患者的身体获得“大补”,但是食物毕竟不是“兴奋剂”,改善患者体质亦不是在一朝一夕之间完成的,食物更不能替代药物,对抗化疗药物的毒副反应,但应尽量通过合理饮食来改善患者的营养状况及精神状态。注重整体原则 化疗患者的个体差异较大,难以有一个适合于所有患者的饮食方案。但总体原则应做到清洁、清淡、不油腻,食谱丰富多样,富含高蛋白质、维生素和微量元素,达到营养全面的标准。此外,化疗期间,患者应适度饮水,不能食用辛辣刺激性食物,不能吃生冷食物,应当戒酒。 患者的胃肠道反应除受个体素质影响外,辅助化疗和姑息化疗的患者耐受性不同,有些伴有情况也影响患者的胃肠道反应,比如口腔粘膜炎、便秘、接受消化道手术。还有一些特殊情况需要特殊进食,比如贫血、电解质紊乱。不同情况的患者应采用不同的饮食方案。WHO恶心、呕吐分级标准 患者的恶心、呕吐程度不一,能够进餐的情况也就不同。根据WHO标准分级标准,恶心、呕吐分级标准大致如下: 0级:无恶心、呕吐;Ⅰ级:只有恶心,能够吃适合的食物;Ⅱ级:一过性呕吐伴恶心,进食明显减少,但能够吃东西;Ⅲ级:呕吐需要治疗;Ⅳ级:顽固性呕吐,难以控制。 根据上述情况,患者的进食情况分为几类: ①对于没有胃肠道反应或反应不重的患者,饮食以加强营养为主,但食物也应易消化,避免油腻,不能吃辛辣刺激性食物。少吃油炸、烧烤、油煎等烹饪方式烹制的食品。饮食多样性,营养均衡,热量充足。 ②对于食欲受到影响,但无明显恶心、呕吐的患者,应以刺激患者食欲,选择患者喜爱的食物为主。患者可多喝粥、喝汤,流食中可加入营养较为丰富的食物,比如,将海参、肉、鲍鱼绞碎加入粥中,并加入盐等电解质。少食多餐。清晨往往是患者恶心、呕吐反应最轻的时候,因此在清晨应该为患者准备较为丰富的食物。 ③严重呕吐的患者可以考虑禁食水4-8小时,必要时可延长至24小时,禁食结束后由流食逐步过渡到普通饮食。 ④贫血患者可以使用含铁丰富的食物,比如猪肝、木耳、菠菜、山药、红枣、桂圆、藕粉等。 ⑤电解质紊乱的患者可以多芒果、苹果、柑橘、土豆等。 ⑥接受胃肠道手术的患者胃肠道反应往往比较严重,同时因吸收功能障碍,患者营养状况受到影响,应格外重视食物的营养。藕粉含有维生素B12和铁等造血必须的原料,并易于消化,也是胃肠道手术患者的理想食物之一。接受胃肠道手术的患者少食多餐。4个方向进击化疗患者的饮食 应该强调的是,不能单纯地依赖于某一种食物,毕竟胃肠道的容量是有限的,单一的食物不仅会导致患者营养缺乏,还可能影响患者食欲。而化疗可能使患者厌食,因此化疗期间,最重要的是要增加患者的食欲。 下面介绍一些适合化疗患者进食的食物: ①水果: 苹果:是营养成分最为全面的水果之一,富含碳水化合物、维生素和微量元素(富含钾、铁),富含膳食纤维、苹果酸、酒石酸、胡萝卜素。苹果也可以安神。如患者进食少,可以榨汁引用。 芒果:热量高,营养成分全面,含有糖、蛋白质、粗纤维、维生素、脂肪等。芒果质地柔软,是化疗患者较为理想的食物。能够通便,具有一定的止吐功能。对芒果过敏者禁食。 桃子:含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、粗纤维、矿物质(钾、铁)、维生素B1、苹果酸、柠檬酸)、葡萄糖、果糖、蔗糖等。 柑橘类:富含维生素C、胡萝卜素、钾、钙、铁,具有抗氧化功能,四季可食,可以榨汁引用。 ②蔬菜: 土豆:土豆中所含的营养成分较为全面,包括:淀粉、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质。土豆中含有18种氨基酸,其中包括人体不能合成的必需氨基酸。土豆中含钾量几乎是所有蔬菜中最高的。烹饪方式多样,可以作为主食,可以作为菜品。 番茄:富含多种维生素和矿物质,还含有蛋白质、糖类、纤维素。不宜生吃。不宜高温长时间烹制,不宜与黄瓜同食。简单而有营养的烹制方式有番茄炒鸡蛋,番茄鸡蛋汤。 西兰花:营养全面,富含蛋白质 、糖、脂肪、维生素、胡萝卜素和矿物质,本身具有抗癌作用,凉拌和清炒是适合化疗患者的烹制方式。 胡萝卜:富含胡萝卜素,并含有蛋白质、脂肪、多种维生素及矿物质等,具有抗衰老、抗癌的作用,能够提高机体免疫力。建议切碎、用油炒熟后吃,有利于营养的全面吸收。 花菜:富含多种维生素和粗纤维,但热量较低,也可作为化疗患者的食物之一。 ③富含蛋白质的食品: 海胆:富含17种氨基酸组成,等质量的海胆黄的蛋白质含量是鸡肉、鱼类等的两倍,此外,海胆黄含有不饱和脂肪酸、磷脂、糖、钙、磷、维生素 A、维生素 D等,其中,钙、磷含量高于牛奶。推荐的做法为海胆蛋花汤,加工简单,清香味美不油腻,比较适合化疗患者。 海参:蛋白质含量极高,含有18种氨基酸、牛磺酸、硫酸软骨素,多种矿物质及维生素等。但因养殖方式等问题,食用安全目前具有争议。建议化疗患者短期食用。 鲍鱼的营养价值极为丰富,含有20种氨基酸 ,此外,含有脂肪、维生素、微量元素等。化疗患者可以选择鲍鱼粉碎后煮粥。 其它富含蛋白质的食物有鱼、虾、肉、蛋、奶、豆类,可以根据患者喜欢的口味加工。肉类加工时可加压,使肉松软易消化。蒸蛋糕可以作为化疗患者的食品选择。磷虾富含蛋白质、欧米茄-3、DHA、胆碱,也是较好的选择。此外,豆腐富含蛋白质,是化疗患者不错的选择。 ④其它: 花生:含有蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素以及多种矿物质,并含有8种人体所需的氨基酸及不饱和脂肪酸、卵磷脂、胆碱、胡萝卜素和粗纤维等。具有防癌的功效。化疗患者可以选择盐水花生。 香菇:富含维生素B族、铁 、钾、维生素D原等,建议晾晒后,切丁煮汤,可以加入胡萝卜丁、豆腐丁、葱花煮汤。 竹笋:含有丰富的蛋白质、氨基酸、维生素、脂肪、糖类、矿物质、胡萝卜素等。也是化疗患者较好的选择之一。 南瓜:含有多糖、胡萝卜素、矿物质、氨基酸、淀粉、维生素,具有防癌、通便的作用,可以煲汤熬粥,也是良好的食物之一。 也有一些不适合化疗患者的食物,主要是含5-羟色胺的食物,常见食物有香蕉、核桃和茄子。也应少食含有色氨酸的食物,常见食物有小米、腐竹、豆腐皮、虾米、紫菜、黑芝麻等,但并非禁忌,如患者有意愿吃这些食物,可以少量给予。
1、饮酒会增加患癌风险吗? 是的,饮酒会增加人们患口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌和直肠癌的风险。饮酒人士应该限制酒的摄入量,男士每天饮酒不宜超过2酒精单位,女士不超过1酒精单位。1酒精单位相当于360ml(1美制液体盎司≈30毫升)、150ml的葡萄酒、或者45ml 40度烈性酒。对某些癌症而言,同时饮酒并吸烟所增加的患癌风险远高于只饮酒或只吸烟的风险。规律的饮酒,即便每周的饮酒量很少,也可增加女性患乳腺癌的风险。乳腺癌高危女性群体可以考虑戒酒。2、什么是抗氧化剂(物质)?它们与癌症有什么关系? 抗氧化剂(物质)可以是食物中的某些化合物,也可由人体自身合成。人体利用抗氧化剂(物质)来保护自身组织,免受正常代谢(氧化)所导致的持续性损害。由于这种损害可增加癌症风险,所以某些抗氧化剂可能会有助于预防癌症。抗氧化剂(物质)包括维生素C、维生素E、类胡萝卜素(比如β-胡萝卜素和维生素A)和其他植物化学物质。研究显示,多食用富含抗氧化剂(物质)的蔬菜和水果可能会降低人们患某些癌症的风险。但是,这一结果并不一定是抗氧化剂(物质)的作用,因为这些食物中还含有很多其他物 多项研究发现,补充抗氧化剂(物质)并不能降低患癌风险。事实上,有研究发现,服用补充剂(物质)的人群患癌风险更高。(参见以下条目:β胡萝卜素、番茄红素、维生素E、补充剂)。对于减少患癌风险,目前最佳的建议是通过食物而不是补充剂来获取抗氧化物质。3、β-胡萝卜素能降低患癌风险吗?β胡萝卜素属于类胡萝卜素,后者是一组抗氧化剂,可让植物(包括蔬菜和水果)的某些部分呈现深桔黄色。在人体内,β胡萝卜素被转化为维生素A,而有观点认为维生素A有助于预防癌症。因为食用蔬菜和水果可降低患癌风险,所以通过服用高剂量的β胡萝卜素补充剂来降低癌症风险的观点似乎是有道理的。但是,几项大型研究结果表明事实并非如此。其中两项研究让吸烟的受试人群服用高剂量的β究胡萝卜素补充剂来预防肺癌和其他癌症,结果显示服用这些补充剂反而增加了他们患肺癌的风险。另一项研究则发现服用β胡萝卜素补充剂既无好处也无害处。虽然食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果可能帮助预防癌症,但是人们应该避免服用含大量β胡萝卜素的补充剂,尤其是吸烟者。4、钙与癌症有关吗?许多研究表明,高钙食物可能有助于降低结直肠癌风险,钙补充剂也能适当地减少结直肠息肉的复发。但是,摄入过多的钙(钙补充剂来源或食物来源)可增加人们患前列腺癌的风险。因此,男性应主要通过食物来摄入推荐剂量而非过量的钙质。女性不会患前列腺癌,但易患骨质疏松,所以也应通过食物来获取推荐剂量的钙。钙的推荐摄入量是19-50岁人群每天1000毫克,50岁以上人群每天1200毫克。乳制品和某些绿叶蔬菜是钙的优质来源。主要通过乳制品获取钙的人群应该选用低脂或脱脂乳制品,以减少对饱和脂肪的摄入量。5、喝咖啡会致癌吗?不会。咖啡和胰腺癌间是否存在联系?这个问题曾得到很多人的关注,但是最近的研究并未证实两者存在联系。目前尚没有证据证明咖啡或咖啡因会增加癌症风险。6、膳食补充剂能降低癌症风险吗?不能,至少根据目前的了解,答案是否定的。虽然富含蔬菜、水果和其他植物性食物的饮食可以降低癌症风险,但是膳食补充剂能够降低癌症风险的结论尚未得到证实。钙补充剂可能是个例外,因其可以降低结直肠癌风险(参看上述有关钙的介绍)。实际上,一些高剂量的补充剂反而会增加癌症风险。对于存在特俗情况的人们,适量的膳食补充剂是有益的,例如孕妇、育龄女性和需要限制饮食摄入的人群。如果人们选择服用膳食补充剂,他们最好选用多种维生素/矿物质平衡的补充剂,并且其中大多数营养素的含量不应超过人体的每日需求量。7、能否营养补充剂中获取与蔬菜和水果同等的营养价值?不能。蔬菜和水果中含有许多有益健康的化合物,这些化合物很可能需要一起摄入才能发挥有益作用。此外,天然食物中可能还有一些目前尚不为人知的重要化合物,膳食补充剂中不会含有这些化合物。某些膳食补充剂被描述为与蔬菜和水果拥有同等的营养价值,但是他们的营养含量或种类只占天然食物中的很小部分。因此,食物才是维生素和矿物质的最佳来源。8、少吃脂肪会降低癌症风险吗? 一些研究发现,在饮食习惯中含有高脂肪食物的国家,其国民患乳腺癌、前列腺癌、结肠癌和其他癌症的风险更高。但是,更深入的研究并未得出脂肪摄入会增加癌症风险,或者减少脂肪摄入会降低癌症风险的结论。目前尚没有充足的证据证明个人摄入脂肪的总量会影响患癌风险。9、什么是膳食纤维?膳食纤维能降低癌症风险吗?膳食纤维是指多种人体不能消化的植物性碳水化合物。干燥豆类、蔬菜、全谷类和水果是膳食纤维的优质来源。膳食纤维可进一步分为“可溶的”(比如燕麦麸、豌豆、豆类和洋车前子纤维),和“不可溶的”(比如小麦麸、水果皮、坚果、种子和纤维素)。最新研究表明,膳食纤维可降低某些癌症的风险,尤其是结直肠癌。但是目前尚不清楚这一作用是由膳食纤维还是高纤维食物中的其他成分产生的。因此,ACS建议人们食用全谷类、蔬菜和水果等高纤维食物来帮助降低癌症风险,但并未明确建议服用膳食纤维补充剂。10、吃鱼能预防癌症吗?鱼肉富含ω-3脂肪酸。一些动物实验发现ω-3脂肪酸可以阻止癌症的形成或减慢癌细胞的生长,但是尚不清楚这些脂肪酸是否会降低人类的癌症风险。食用富含ω-3脂肪酸的鱼类可降低心脏病的风险,但是有些鱼类(比如剑鱼、金枪鱼、方头鱼、鲨鱼和大耳马鲛)可能含有较高含量的汞、多氯联苯(PCBs)、二恶英及其他有害物质。一些研究还发现,人工养殖的鱼类比野生鱼类含有更多的有害物质。孕妇、计划怀孕或正在哺乳的女性以及幼儿不应食用这些鱼类,并且每周食用的长鳍金枪鱼不应超过170g,每周食用的罐装淡金枪鱼不应超过340g。人们应该食用不同种类的鱼类以降低摄入毒素的可能性。11、什么是叶酸?叶酸能降低癌症风险吗?叶酸是一种天然的B族维生素,很多蔬菜、豆类、水果、全谷类和强化早餐谷类食品中都含有叶酸。20世纪90年代开展的研究表明,缺乏叶酸可能会增加人们患结直肠癌和乳腺癌的风险,对饮酒人群来说尤其如此。然而,自1998年以来,美国的强化谷物制品中都添加了人工叶酸,所以大多数人都能从饮食中摄入足够叶酸。一些研究表明,叶酸补充剂会增加人们患前列腺癌、高级别结直肠息肉和乳腺癌的风险,并且大多数人都能从饮食中摄入足够的叶酸。有鉴于此,摄入叶酸的最佳途径就是食用蔬菜、水果和强化谷物制品或全谷物制品。12、大蒜能降低癌症风险吗?大蒜和其他葱属植物中含有的葱属植物化合物对健康有益的说法广为流传。针对大蒜能否降低癌症风险的研究正在进行,一些研究表明大蒜可以降低结直肠癌的风险。大蒜和其他葱属植物可以被列入到能够降低癌症风险的推荐蔬菜目录当中。目前尚没有充足证据证明葱属植物化合物补充剂能降低癌症风险。13、什么是转基因食品?它们安全吗?转基因食品或者生物工程食品以转基因农作物为原材料,后者在播种前就添加其他植物或生物体的基因,其目的是增强农作物的抗虫性、减缓腐坏、改善口味、增加营养成分或得到其他特性。近年来,基因工程越来越多地被用于生产某些食品。例如,美国种植的大部分大豆和玉米都使用了转基因技术,从而让这些农作物能够抗除草剂,此外,转基因玉米还能产生一种天然杀虫剂。转基因技术的安全性引起了人们的关注。理论上来讲,添加的基因可能会产生一些引起过敏的物质,也可能增加有损健康化合物的含量。而另一方面,转基因技术也可被用于改善公共健康。例如,通过转基因技术增加各种农作物的叶酸含量。目前尚没有证据证明市售的转基因食品有损人体健康,也没有证据证明这些添加的基因会增加或降低癌症风险。但是,缺乏证据并不意味着证明了其安全性。由于人们使用转基因食品的时间还相当短,所以目前尚不知道长期食用转基因食品可能对健康产生的影响。持续评估转基因食品的安全性十分重要,从而确保其真正的安全性,并增加人们使用转基因食品的信心。美国批准出售的转基因食品包括多种胡萝卜、玉米、西红柿和大豆。美国国家环境保护局(EPA)、美国食品药品监督管理局(FDA)和美国农业部(USDA)共同对转基因食品进行监督。14、辐照食品会致癌吗?没有证据证明辐照食品会致癌或者有损人体健康。辐照技术越来越多地被用来杀死食物中的有害细菌,以延长它们的保质期。辐照处理后,辐射不会停留在食物内,食用辐照食品好像也不会增加癌症风险。15、应避免食用加工肉类吗?一些研究发现,大量食用加工肉类可以增加人们患结直肠癌和胃癌的风险,其中部分原因可能是亚硝酸盐。为了保持色泽和阻止细菌生长,许多午餐肉、火腿和热狗中均添加了亚硝酸盐。食用加工肉类和烟熏或盐腌肉类可增加人们对潜在致癌因子的摄入量,因此人们应尽可能减少食用这些肉类。16、烹饪肉类如何影响癌症风险?充分烹饪能杀死肉里的有害细菌,但是一些研究表明,高温煎、烤、炸肉类所产生的化学物质(多环芳烃或杂环芳香胺)可能会增加癌症风险。这些化学物质可破坏DNA并致使动物患癌。一些研究也发现,大量食肉的人群有更高的结直肠癌风险,但仍不清楚高温烹饪产生的化学物质(相比于肉中的其他物质)在其中起了多大作用。文火炖、蒸、低温煮和微波炉加热肉类等烹饪方法产生的这类化学物质较少。17、非营养性甜味剂或糖替代品会致癌吗?没有证据证明人类饮食水平的甜味剂会致癌。FDA批准使用的少数几种非营养性甜味剂包括阿斯巴甜、糖精和三氯蔗糖。现有研究也没能证实这些化合物与癌症风险之间的联系。一些动物研究表明,使用这些甜味剂可能与更高的膀胱癌和脑部肿瘤风险有关,还可能与更高的白血病和淋巴瘤风险有关,但是人群研究显示,使用这些甜味剂并没有增加人们患癌症的风险。值得注意的是,患有苯丙酮尿症这一遗传性疾病的人群应该在其饮食中避免使用阿斯巴甜。新型糖替代品包括甜味剂如糖醇(山梨醇、木糖醇和甘露醇)和从天然植物中提取的甜味剂(甜叶菊和龙舌兰糖浆)。对于所有这些甜味剂,适量使用似乎都是安全的,但某些人群如果大量使用糖醇则有可能出现腹胀和胃部不适。18、肥胖会增加癌症风险吗?会。超重或肥胖与人们更高的乳腺癌(绝经后女性)、结直肠癌、子宫内膜癌、食道癌、肾癌、胰腺癌、胆囊癌(可能)患癌风险有关。肥胖也可能与人们更高的肝癌、宫颈癌、卵巢癌以及非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和侵袭性前列腺癌的患癌风险有关。虽然对减肥是否会降低癌症风险的研究有限,但是一些研究表明,减肥会降低绝经后女性患乳腺癌和其他癌症的风险。减肥具的其他健康益处已得以证实,所以人们都鼓励超重人群减肥并保持健康体重。成年人避免过度的体重增加也是十分重要的,因为这不仅可能会降低患癌风险,还可能会降低他们患其他慢性疾病的风险。19、橄榄油会影响癌症风险吗?食用橄榄油与人们更低的心脏病风险有关,但是就其对癌症风险的影响来说,最可能的情况是不好不坏。虽然橄榄油富含单不饱和脂肪并可作为黄油和人造黄油的健康替代品,但它仍然是一个巨大的热量来源,可极大地增加人们从饮食中获得的热量。20、贴上“有机”标签的食品能更有效地降低癌症风险吗?“有机”一词被广泛用于描述没有添加人工化学品的植物食品以及没有用激素和抗生素饲养的动物食品。对于植物性有机食品来说,其原材料的耕种既没有使用常规杀虫剂或除草剂,也没有使用化肥或污水污泥作为肥料,更没有经过食品辐照加工。转基因食品不能被称为有机食品。生产有机食品的目的其实是为了促进可持续农业生产,但是人们普遍认为有机食品可能会有益健康。同时,也有人在争论有机农产品的营养水平是否高于常规种植农产品的营养水平。但是,目前尚没有证据表明有机食品能更有效地降低癌症风险,或者提供其他耕作方法种出的类似食物所没有的健康益处。 21、食品中的杀虫剂和除草剂会致癌吗? 若杀虫剂和除草剂在工业、农业或其他工作场所使用不当,它们是有毒的。虽然蔬菜和水果中有时会含有少量的杀虫剂和除草剂,但绝大多数科学证据表明,总体来说,吃蔬菜和水果有益健康且能预防癌症。目前尚没有证据表明食品中残留的低剂量杀虫剂和除草剂会增加癌症风险。 不过,水果和蔬菜在食用前应彻底洗净,一方面减少人们对这些化合物的摄入量,一方面降低细菌引起的健康风险。 22、增加体育活动会降低癌症风险吗? 会。对于进行适量或大量体育运动的人群来说,患某些癌症如乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌和晚期前列腺癌的风险会更低。不管体育运动是否影响了体重,运动本身都降低某些癌症的患癌风险。 目前,有关体育运动对其他癌症风险的直接影响的数据更加有限,但即便如此,体育运动仍是人们达到和保持健康体重的一个关键因素,并且超重或肥胖与多种癌症有关。体育运动还有助于降低人们患心脏病、糖尿病和其他疾病的风险。 23、植物化学物是什么?它们能降低癌症风险吗? “植物化学物”指的是由植物产生的多种化合物。其中有些化合物可保护植物免受昆虫损害或拥有其他重要功能。有些化合物则有抗氧化作用或者类似激素的作用,不管是对于植物自身还是食用这些植物的人群而言。因为食用蔬菜和水果与癌症风险降低有关,所以研究人员正在寻找产生有益作用的特定化合物。但是,目前尚没有证据表明,以补充剂的形式摄入植物化学物对人体长期健康有类似于蔬菜、水果、豆类和谷物的作用。 植物化学物包括类黄酮(见于大豆、鹰嘴豆和茶)、类胡萝卜素(见于冬南瓜、香瓜和胡萝卜)、花青素(见于茄子和红球甘蓝)和硫化物(见于大蒜和洋葱)。 24、高盐饮食会增加癌症风险吗? 有足够的证据表明,食用大量腌泡食品可增加人们患胃癌、鼻咽癌和喉癌的风险。腌泡食品通常不是美国大多数人饮食的主要内容,但是减少腌泡食品的摄入量可能会有助于降低人们患某些癌症的风险。 几乎没有证据表明,在美国,烹饪用盐量或调味食物的用盐量或食品加工过程中盐的添加量会对癌症风险产生影响。但是高盐饮食会增加人们患高血压和心脏病的风险却是众所周知的事实,因此《2010年美国膳食指南》和美国心脏协会的膳食指南均建议人们限制食盐的摄入量。 25、硒是什么?硒能降低癌症风险吗? 硒是一种矿物质,对人体的抗氧化防御机制有帮助。动物研究已表明硒可能会预防癌症。一项研究表明硒补充剂可能会降低人们患肺癌、结肠癌和前列腺癌的风险。但是,一项大型临床试验并未发现硒补充剂能降低前列腺癌风险,所以总体上说,目前尚无足够的证据证明硒补充剂可降低癌症风险。 因此,不建议人们服用硒补充剂,同时,人们还应避免服用高剂量硒补充剂,因为硒补充剂的安全剂量和中毒剂量之间相差极少。服用硒补充剂的最高剂量不应超过200微克每天。 26、大豆制品能降低癌症风险吗? 和其他豆科植物一样,大豆及大豆制品是蛋白质的优质来源以及肉类的有益替代品。大豆含有多种植物化学物质,其中包括异黄酮。大豆中的植物化学物质具有微弱的雌激素样活性,并可能有助于预防激素依赖性癌症。有越来越多的证据表明食用传统大豆制品比如豆腐可能会降低人们患乳腺癌、前列腺癌或子宫内膜癌的风险。也有一些证据表明食用传统大豆制品可能还会降低人们患某些其他癌症的风险。目前尚不清楚该结论是否适用于含有大豆分离蛋白或组织化大豆蛋白的食品。 几乎没有数据证实服用分离的大豆植物化学物质补充剂会降低癌症风险。 27、糖会增加癌症风险吗? 糖在增加热量摄入的同时并不会提供降低癌症风险的任何营养素。高糖摄入量可能会通过促进肥胖而间接增加癌症风险。白糖(精制糖)和红糖(粗制糖)及蜂蜜在其对体重或胰岛素水平的影响方面并无不同。限制食用蛋糕、糖果和加糖谷类食品以及限制饮用汽水和运动饮料等含糖饮料可帮助人们减少热量摄入。 28、喝茶(红茶或绿茶)能降低癌症风险吗? 茶是一种饮料,茶树的叶子、嫩芽或细枝均可泡制成茶。红茶、绿茶、白茶、普洱茶和其他各种类型的茶均来自于同一棵茶树,但是它们反映了不同的加工方式。一些研究人员提出,茶之所以会预防癌症是因为茶含有抗氧化剂、多元酚和类黄酮。动物研究已证明有些茶(包括绿茶)可降低癌症风险,但是人类研究发现的结果喜忧参半。虽然实验室研究结果一直令人满意,而且喝茶也是许多美食的一部分,但是目前的证据尚不能证明喝茶是降低癌症风险的主要原因。29、反式脂肪会增加癌症风险吗? 反式脂肪来自于经氢化被制成人造黄油或酥油的植物油,人造黄油或酥油在室温下呈固态。反式脂肪会提高血液中的胆固醇含量和增加心脏病风险。但是,目前尚未确定反式脂肪与癌症风险的联系。 尽管如此,鉴于反式脂肪对心脏病风险的影响,《2010年美国膳食指南》和美国心脏协会的膳食指南建议人们限制或避免食用反式脂肪。 30、姜黄和其他香辛料会降低癌症风险吗? 研究人员目前正在研究姜黄是否会影响肿瘤生长,同时他们也正在研究其他香辛料如辣椒素(红辣椒)、小茴香和咖喱可能具有的抗癌作用。但是,目前尚缺乏研究香辛料对癌症等疾病的长期影响的研究。 31、吃蔬菜和水果会降低癌症风险吗? 会。近来,随着越来越多的研究发现吃蔬菜和水果并无降低癌症风险的作用或者作用微弱,证明吃蔬菜和水果能降低癌症风险的证据力度也减弱了,但是综合已有的全部证据表明,吃蔬菜和水果会在某种程度上降低人们患癌症包括肺癌、口腔癌、喉(咽)癌、喉头癌、食道癌、胃癌、结肠癌和直肠癌的风险。 可降低具体某种癌症风险的蔬菜和水果的种类可能有所不同。目前尚不知道蔬菜和水果中含有的哪些化合物最有可能预防癌症,并且,能降低癌症风险的不同植物化学物质可能来源于不同的蔬菜和水果。最新研究表明吃较多蔬菜和水果可能还会有助于降低人们肥胖的风险,所以吃较多蔬菜和水果很可能会间接影响癌症风险。最佳建议是每天吃各种各样的蔬菜和水果,至少600毫升。 32、新鲜、冷冻和罐装的蔬菜和水果的营养价值有区别吗? 有,但它们都是不错的选择。新鲜食品通常被认为拥有最高的营养价值(通常也拥有最好的味道)。但是,冷冻食品实际上比新鲜食品更有营养,因为冷冻食品通常是在成熟时采摘并被迅速冷冻起来,而新鲜食品可能会因为收获与食用存在时间间隔而失去一些营养。由于罐装食品加工必须使用高温,所以罐装食品更有可能减少热敏性营养素和水溶性营养素。请注意,有些水果罐头中配有浓糖浆,有些罐装蔬菜中钠(盐)含量很高,因此请选择多种形式的蔬菜和水果。 33、烹饪会影响蔬菜的营养价值吗? 煮菜特别是长时间煮菜会消除蔬菜里的水溶性维生素。由于蔬菜含有的一些潜在有益的植物化学物质是脂溶性的,所以油炒蔬菜可能会提高这些植物化学物质的可用性。烹饪通常可能会分解植物细胞壁,使其含有的营养成分和其他植物化学物质更容易被吸收 用微波炉和蒸汽烹饪蔬菜是保留蔬菜营养成分的最佳方法。吃生鲜蔬菜如沙拉也会保留蔬菜的营养成分。所以,除了建议人们吃各种各样的蔬菜之外,采用不同的蔬菜烹饪方法也会提高许多营养素和植物化学物质的可用性。 34、应该把蔬菜和水果榨汁饮用吗? 榨汁不仅可以增加饮食多样性,还是一种让人们摄入蔬菜和水果的好方法,对于咀嚼或吞咽困难的人群来说更是如此。榨汁也有助于人体吸收蔬菜和水果中的营养。但是,果蔬汁含有的纤维较少,相比完整的蔬菜和水果来说,喝果蔬汁不太容易填饱肚子。但果汁比较特殊,如果一个人喝了很多果汁,同样也能获得不少热量。从商业上来讲,榨汁产品应该是100%的果蔬汁,同时也应该经过巴氏消毒以杀死其中的有害细菌。 35、素食可以降低癌症风险吗? 素食可以包括许多有益健康的特色。素食往往是饱和脂肪的含量低,高纤维、维生素和植物化学物质的含量高,同时还不包括食用红色肉类和加工肉类。因此,素食可能有助于降低癌症风险的假设是合理的。 相比减少传统西方饮食习惯中动物食品的含量所形成的饮食结构而言,目前不清楚完全的素食是否会更有益于预防癌症。 严格的素食应该避免所有的动物产品,包括牛奶和鸡蛋,这种素食也被称为纯素食,可有益于人们补充维生素B12、锌和铁,对儿童和绝经前的女性来说尤为如此。纯素食还应该包括足够的钙,因为事实证明,坚持含钙量非常低的纯素食者比坚持素食或含肉饮食的人群具有更高的骨折风险。 36、维生素A会降低癌症风险吗? 有两种方法可从食物中获取维生素A:第一,可从动物性食品来源中获取维生素A,第二,维生素A可在人体内由来源于植物性食品的β胡萝卜素或其他类胡萝卜素生成。人们需要维生素A来维持人体组织的健康。维生素A补充剂尚未被证明能降低癌症风险,而且服用高剂量维生素A补充剂实际上反而可能会增加吸烟者和戒烟者患肺癌的风险。 37、维生素C会降低癌症风险吗? 维生素C常见于多种蔬菜和水果,尤其是桔子、葡萄柚和辣椒。许多研究认为摄入富含维生素C的食物与较低的癌症风险有关。但是对服用维生素C补充剂进行的少数几项研究并未证明服用维生素C补充剂可降低癌症风险。 38、维生素D会降低癌症风险吗? 越来越多的大规模的研究证据表明,维生素D可能有助于预防结直肠癌,但目前得到的证据无法证明维生素D与其他癌症的联系。大量的研究正在进行,但是几年内很难得到研究结果。最近,美国医学研究所基于骨骼健康所需的维生素D水平提出了每日维生素D摄入量的最新建议,大多数成年人的每日维生素D摄入量从400国际单位增加至600国际单位,70岁及以上人群的每日维生素D摄入量增加至800国际单位。每日维生素D摄入量的安全上限从2000国际单位增加至4000国际单位。 维生素D的获取方式有三种,第一通过皮肤暴露于紫外线(UV)辐射下获取,第二通过饮食获取,尤其是富含维生素D的食品,比如牛奶和谷类食品,第三通过服用维生素D补充剂获取。但是,许多美国人都没有获得足够的维生素D并具有患维生素D缺乏症的风险,黑皮肤人群、几乎不暴露于阳光下的人群、老年人和纯母乳喂养的婴儿特别容易缺乏维生素D。 39、维生素E会降低癌症风险吗? α-生育酚是维生素E在人体内最为活跃的存在形式,同时也是一种强有力的抗氧化剂。在一项研究中,服用α-生育酚的男性吸烟者比服用安慰剂的男性吸烟者具有更低的前列腺癌风险。该发现促使研究人员启动了一个大型研究项目(名为“SELECT”),研究硒和维生素E补充剂对前列腺癌风险的影响。但是,这项研究发现,硒和维生素E补充剂没有降低前列腺癌风险。甚至正相反,服用维生素E补充剂的男性群体可能还具有患前列腺癌的较高风险。 在另一项大型研究(名为“HOPE”)中,研究人员对比研究了服用维生素E补充剂和安慰剂下的癌症与心脏病风险。维生素E补充剂组与安慰剂组在癌症发病率或心脏病发病率方面没有差异。服用维生素E补充剂的受试者实际上拥有更高的心力衰竭发病率。 虽然含有维生素E的食品如坚果和某些不饱和油可能是健康的,并且它们已被证明能降低心脏病风险,但是目前并不建议人们通过服用维生素E补充剂来降低他们患癌症或慢性疾病的风险。
外科治疗、放射治疗、化疗为人们所熟知的三大恶性肿瘤治疗技术。放射治疗作为肿瘤治疗的三大常规治疗手段之一,在肿瘤治疗领域占有重要地位,据估算在70%恶性肿瘤治疗的不同阶段需要用到放射治疗(包括综合治疗及单独治疗)。目前放射治疗中应用最为广泛的是光子放疗,既用高能X射线或伽马射线来治疗肿瘤。随着科学技术的发展,一种新的放疗技术——质子重离子放疗,走进人们的视野。国内外多年质子、重离子临床应用与试验研究表明,质子重离子放疗效果优于光子放疗,放疗毒副反应和不良反应明显少于光子。【质子重离子发展简史】1946年,Wilson最早提出应用质子束治疗肿瘤的理念。1954年Tobias等在美国加州大学实验室进行了世界上第一例质子射线治疗的病人,随后美国、瑞典、俄罗斯等国家相继开始研究应用质子线治疗人体肿瘤。1991年,美国洛马林达大学医学中心首先建设并启用医学治疗专用的质子加速器,质子治疗正式步入临床医学治疗领域。现阶段世界范围内,各国都在加快质子治疗中心建设和发展,受益质子放疗的患者也逐年增加。早在1975年,美国劳伦斯伯克利实验室首先利用高能重离子加速器开始进行重离子放射治疗临床研究。尽管当时与重离子治疗的治疗计划系统、束流传输系统并不完善,但仍取得较常规放疗更好的治愈率。1984年,日本发起一项“对癌症控制10年战略”的宏大计划,并于1993年在国立放射医学综合研究所建成世界第一台重离子医用加速器,并开始应用于患者的治疗。此后,德国、意大利、瑞士、奥地利等相继开展重离子治疗研究。但由于该尖端技术研发成本高、技术投入大,重离子放疗的应用较质子放疗发展缓慢。截至目前,全球质子治疗总病例数已超过10万例,重离子治疗总病例已超过1万例。【什么是质子重离子】质子即氢原子剥去电子后带有正电荷的粒子。重离子即碳、氖、硅等原子量较大的原子核或离子。质子或重离子经由同步加速器加速至光速的70%后,引入治疗室射向人体,在达到既定治疗靶区前,射线能量几乎不被释放,到达病灶后瞬间释放大量能量,即形成“Bragg”峰的能量释放轨迹。实现在对癌肿病灶进行强有力照射的同时,其他周围正常组织几乎不受照射,被国际公认为目前最为先进的放疗技术。【质子重离子放疗有什么优势】副作用小在诸多的放射治疗类型中,常用的X射线、伽马射线的物理剂量分布及生物学效应均不理想,在应用时常对癌肿周围的正常组织给予一定程度的照射损伤,随着照射路径的延伸,束流能量逐步降低,使得剂量的有效利用率也较低。而中子、负π离子的生物学效应虽好,但物理剂量分布并不理想,对正常组织损害过大,均不是理想的治疗方法。相比之下,质子重离子可形成犹如“Bragg”峰(图1)的能量释放轨迹,在达到病灶之前,能量几乎不被释放,实现了对肿瘤细胞产生强大杀灭效应的同时有效地保护周围正常组织,从而降低由治疗引起的副作用(图2)。图1质子、重离子、光子放射剂量分布图图2头颈部光子放疗和质子放疗剂量分布对比图(由图可见照射剂量由红色到蓝色区域依次递减,质子剂量分布相对光子照射集中,对病灶周围正常组织影响更少)适应症广质子重离子放疗,因具有能极高和穿透性强的特点,使其适应症较普通光子治疗有了极大的拓宽。目前,质子重离子治疗适应症主要包括:◆中枢神经系统:脑膜瘤、胶质瘤等 ◆颅底:脊索瘤、软骨肉瘤等 ◆头颈部:鼻咽癌、腺样囊性癌、黑色素瘤、软组织肉瘤等复发性肿瘤 ◆胸部:肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等 ◆腹盆腔:肝癌、胰腺癌、胆管癌、前列腺癌、直肠癌、子宫肿瘤 及其他无法切除的盆腔肿瘤等 ◆其他部位:骨肿瘤、软组织肉瘤等治愈率高临床治疗的结果表明,质子和重离子放疗在非小细胞肺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤、肝癌、颅底和脊柱旁肿瘤及中枢神经系统肿瘤治疗中取得了比较好的疗效,而放疗的急性和后期的放疗不良反应不严重。重离子对肿瘤有很强的杀伤力,特别是那些抗拒光子放疗甚至抗拒质子放疗的肿瘤,如软组织肉瘤、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤等含有大量乏氧细胞的恶性肿瘤,疗效更为明显。 质子重离子放疗作为一种新的肿瘤治疗技术,拓展了放射治疗的应用宽度,极大程度地提高了肿瘤治疗患者的治愈率和生活质量,为年龄大、心肺功能较差或无法耐受手术治疗的患者提供了治疗方式的新选择。但值得提出的是,质子重离子放疗为治疗肿瘤的“利器”而非“神器”,在许多肿瘤的治疗中,需依据具体的患者病情,充分结合多种治疗手段,使治疗获得最大的收益。来自:上海质子重离子医院
2015 年美国临床肿瘤协会(ASCO)年会上,三位肿瘤靶向治疗领域的专家以专题方式介绍了乳腺癌、肺癌和结直肠癌治疗中的耐药现状与应对策略。肿瘤耐药的分类肿瘤可以通过多种方式耐药,也可以划分为不同的种类。一种分类方式是根据药物响应性可以将肿瘤耐药划分为两大类,原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药是指肿瘤对药物自始至终均无反应,获得性耐药是指治疗初期患者对靶向治疗响应良好,后期响应性降低。另一种分类方式,根据肿瘤对靶向治疗的耐药机制将肿瘤耐药划为三大类。通路冗余:在靶向治疗时,信号通路仍可以保持激活状态。规避通路:在信号通路被靶向治疗阻断后,细胞可以开启另一条替代性信号通路。通路再激活:在信号通路被抑制性治疗阻断后,细胞可以通过下游受体突变,将信号通路再次激活。活检是检验「真理」的唯一标准在探讨肿瘤耐药前,需要强调一点:活检在肿瘤耐药控制中起了重要作用。只有对耐药时的肿瘤样本进行连续的组织学分析,我们才能更好地了解靶向治疗获得性耐药的临床作用机制。通过活检分析,可以确定进展性病变组织的耐药机制,从而为患者设计针对性解决方案。乳腺癌抗 HER2 治疗的耐药人上皮生长因子受体 2(HER2)是乳腺癌靶向治疗的一个重要分子靶标。接近 15%-20% 的乳腺癌样本高表达 HER2,该受体可以激活下游信号通路,改变转录和翻译水平,从而促进细胞增殖和转移、凋亡抵抗。因此,HER2 是乳腺癌治疗的一个常见靶点。第一个获批的抗 HER2 药物是单克隆抗体—曲妥珠单抗(Trastuzumab),该抗体可以与 HER2 的细胞外结构域结合。基于其理论性作用机制,曲妥珠单抗获批后主要用于治疗转移性 HER2 阳性乳腺癌,还可以与化疗结合使用。NSABP B31 和 NCCTG N9831 临床试验的对接分析结果显示,相比接受标准化疗的患者,接受曲妥珠单抗和标准化疗患者的无病生存期显著延长。另外,其他多项研究也验证了曲妥珠单抗的临床效益。然而,一些患者在接受曲妥珠单抗治疗后出现肿瘤复发。因此,研究人员开始着手研究抗 HER2 治疗的耐药机制。曲妥珠单抗是 HER2/HER2 同源二聚体化的有效抑制剂,但不是异源二聚体化的有效抑制剂。1. HER2 信号通路冗余造成耐药受体封闭不彻底可能是抗 HER2 耐药的一种机制。大量临床前试验结果显示,HER2 通路的多点抑制可以改善抗 HER2 治疗的效果。CLEOPATRA 试验将 HER2 双抑制(同源/异源二聚体)推到了 HER2 阳性转移性乳腺癌治疗的最前线。在该研究中,乳腺癌患者随机接受曲妥珠单抗+多西他赛(Pertuzumab)、曲妥珠单抗+多西他赛+帕妥珠单抗(Pertuzumab)治疗。研究结果显示,相比曲妥珠单抗,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗可以显著改善患者的生存期,总生存期延长 16 个月。该研究有力地证明了,将 HER2 双抑制与化疗结合时转移性癌症治疗的首选方案。NEOSPHERE 试验同样验证了抗 HER2 双抑制治疗的临床效益。在该研究中,将 HER2 阳性乳腺癌患者随机分为四组,标准化疗+曲妥珠单抗、标准化疗+帕妥珠单抗、标准化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(双抑制治疗组)、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。结果显示,双抑制治疗组患者的完全缓解率是单抑制治疗组(标准化疗+曲妥珠单抗或帕妥珠单抗)的两倍。曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗组的完全缓解率接近 17%,表明着两种靶向药物在部分患者体内通过阻断 HER2 通路产生了抗肿瘤效果。NeoALTTO 试验将乳腺癌癌症患者随机分为 3 组:紫杉醇(Paclitaxel)+拉帕替尼(Lapatinib),紫杉醇+曲妥珠单抗,紫杉醇+帕拉提尼+曲妥珠单抗。该试验中发现了同样的结果,双抑制治疗组患者的完全缓解率是单治疗组的两倍。TBCRC 006 试验将雌激素受体(ER)阳性乳腺癌患者纳入研究,进行为期 12 周的拉帕替尼+曲妥珠单抗+雌激素剥夺治疗。结果显示,患者的完全缓解率仅为 27%,与 NEOSPHERE 试验中靶向单治疗组的结果相似,表明有效的通路阻断完全可以抑制肿瘤的生长。当然,并不是所有临床试验结果都支持上述结论:双抑制治疗优于单抑制治疗。例如,ALTTO 试验将 8000 例 HER2 阳性乳腺癌患者随机分为三组:化疗+曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+拉帕替尼、化疗+曲妥珠单抗+拉帕替尼。有趣的是,三个不同治疗组患者的完全缓解率并没有显著差异。然而,ExteNET 试验的研究结果却又支持上述结论,该研究将曲妥珠单抗治疗后的乳腺癌患者随机分为 2 组:来那替尼(Neratinib)和安慰剂。ALTTO 试验和 ExteNET 试验结果相反,可能是因为患者人群或药物种类差异,或者说来那替尼的药效显著优于拉帕替尼。上述临床靶向治疗试验表明,通路冗余是肿瘤耐药的一种机制,有效的通路抑制仍可以提升药效或降低耐药性。2. ER 信号通路是 HER2 耐药的一条规避通路接近 50% 的 HER2 阳性乳腺癌样本雌激素受体(ER)表达阳性,这可能是肿瘤耐药的另一种机制:规避通路。当细胞 ER 表达阳性时,即使其他信号通路受抑制,信号仍可以经由 ER 通路传递,最终产生促进细胞生长的转录水平变化。有临床试验表明,ER 阳性乳腺癌患者的完全缓解率明显低于 ER 阴性患者。TBCRC023 试验就验证了这种假设,该试验将 HER2 阳性乳腺癌患者随机分为两组:为期 12 周或为期 14 周的拉帕替尼+曲妥珠单抗+雌激素剥夺治疗(针对 ER 阳性患者)。结果显示,对 ER 阳性患者来说,12 周治疗组的完全缓解率仅为 9%,而 24 周治疗组的完全缓解率高达 33%。不过,对 ER 阴性患者来说,两种治疗组间并无差异。这表明长期靶向治疗可能只对 ER 阳性患者有效。尽管证据不足,但是上述临床试验结果表明:ER 通路在 HER2 阳性乳腺癌耐药通路中起了重要作用。3. PI3K 分子、HER2 突变与再激活通路第三种耐药机制是通路再激活,也就是将细胞生长调控相关信号通路的「刹车」拿掉。多项研究表明,磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)就是耐药相关再激活通路的「刹车」。与 PIK3CA 突变型相比,野生型 PIK3CA 癌症患者的完全缓解率更高。这表明 PI3K 通路激活可能会导致抗HER2 治疗耐药。同样,HER2 突变也可以通过再激活通路产生耐药。在 TBCRC003 试验中,将原位 HER2 阳性乳腺癌与治疗后转移的肿瘤病灶进行活检比较,发现两种组织的 HER2 突变率明显不同。这些研究有助于我们进一步了解耐药机制。关于通路再激活,PI3K 是一个十分有吸引力的治疗靶点。因此,HER2 治疗并非预想中那么简单,需要将 HER2 阳性乳腺癌划分为不同亚型,以便针对不同的类型给出合适的治疗方案。肺癌酪氨酸激酶抑制剂的耐药肺癌的靶向治疗耐药主要有两大类,上皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)耐药和间变性淋巴瘤激酶(ALK)酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)耐药。1. EGFR 酪氨酸激酶抑制剂埃罗替尼(Erlotinib)、吉非替尼(Gefitinib)、阿法替尼(Afatinib)是首批进入肺癌临床治疗的 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂,EGFR 突变表型肺癌患者对这类药物的响应很好。但是,获得性耐药是 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂所面临的一大难题,什么措施可以延迟或克服这种耐药。EGFR 酪氨酸激酶抑制剂的耐药的一个原因是 EGFR 靶点修饰,EGFR 酪氨酸激酶结构域出现二点突变(T790M)。接近 60% 的埃罗替尼、吉非替尼、阿法替尼耐药肺癌患者样本均有这种突变,该突变是第一代和第二代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂耐药的主要原因。突变特异性 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂是一类新型的针对 EGFR 突变的不可逆抑制剂。埃罗替尼、吉非替尼、阿法替尼主要靶向野生型 EGFR,突变特异性 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂主要靶向激活性突变,例如 T790M 突变。目前已经有两种突变特异性抑制剂已经接近进入临床,分别是 CO-1686(Rociletinib)和 AZD9291。近期新英格兰医学杂志刊登了一项研究,该临床试验纳入了 46 位埃罗替尼、吉非替尼、阿法替尼耐药的肺癌患者。研究结果显示,T790M 阳性患者对 Rociletinib 的响应率为 59%。有趣的是,对接受过一线治疗的肺癌患者来说,用靶向 T790M 的药物进行二线治疗,其响应率接近 60%、疾病控制率高达 90%。相反,如果肺癌患者在一线治疗中没有出现 T790M 突变,其响应率非常低。AZD9291 是另一种第三代不可逆突变特异性 EGFR 抑制剂。有研究报道,T790M 阳性癌症患者对 AZD9291 的响应率接近 60%,而 T790M 阴性癌症患者对 AZD9291 的响应率非常低,这与上述 Rociletinib 的效果相同。2014 年有团队评估了不可逆二代抑制剂联合阿法替尼(野生型 EGFR 靶向抑制剂)和西妥昔单抗(EGFR 单克隆抗体)对肺癌患者的治疗效果。该研究患者均为 EGFR 突变肺癌患者,在对第一代 EGFR 抑制剂产生获得性耐药后,开始接受阿法替尼和西妥昔单抗治疗。结果显示,肺癌患者的总体响应率为 29%,包括 T790M 阳性和阴性患者。该研究表明突变特异性 EGFR 抑制剂有希望成为 EGFR 突变肺癌患者的一线治疗药物,但是它们对进展期的 T790M 阴性患者并无效果。然而,将突变特异性 EGFR 抑制剂与阿法替尼与西妥昔单抗联合可能是该难题的解决方案之一。如果第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂失败了,该怎么办?通常认为靶向治疗是有效的,但是即使是第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂,也要考虑耐药问题。近期一项试验纳入了 12 位 T790M 阳性癌症患者,旨在评估 Rociletinib 的药效。结果显示,在 Rociletinib 治疗过程中有 6 位患者临床获益明显,但是后期响应率降低、T790M 消失。换句话说,在治疗过程中患者肿瘤 T790M 突变中的等位基因丢失,该突变正是第一代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂耐药的主要原因。同样,2015 年另一项试验也研究了 AZD9291 的获得性耐药。该研究共纳入 15 位 T790M 阳性 EGFR 突变肺癌患者,在接受 AZD9291 治疗后出现耐药。根据耐药机制可以划分为三类:6 位患者出现 C797S 突变(EGFR 激酶结构域的另一个突变);5 位患者出现 T790M 突变但 C797S 突变阴性;4 位患者丢失 T790M 等位基因。该研究表明,尽管突变特异性 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂有希望成为 EGFR 突变肺癌患者的一线治疗药物,但是我们需要注意该如何应对其耐药性的出现。2. ALK 酪氨酸激酶抑制剂肺癌的另一类靶向药物是间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂(ALK TKIs)。克唑替尼(Crizotinib)是 FDA 批准的一种 ALK 抑制剂,主要用于治疗转移性 ALK 重排肺癌患者。肺癌患者对克唑替尼的响应性很好,但是会出现获得性耐药,特别是 EGFR 突变肺癌患者。对 EGFR 突变肺癌患者来说,接近 50%-60% 患者会出现 T790M 介导的耐药。然而,仅有不到 30% 的 ALK 重排肺癌患者会出现 ALK 激酶结构域二点突变,最终造成克唑替尼耐药。此外,ALK 酪氨酸激酶抑制剂耐药的诱发突变种类很多,ALK 结构域的任何位点均可能发生突变。目前,针对克唑替尼耐药已经出现了多种应对策略,例如第二代 ALK 抑制剂、ALK 抑制剂与 HSP-90 抑制剂联合、ALK 酪氨酸激酶抑制剂与化疗联合。目前,已经有两种第二代 ALK 抑制剂,LDK378(Ceritinib 色瑞替尼)和 Alectinib。近期一项研究评估了色瑞替尼对 ALK 重排肺癌患者的治疗效果。克唑替尼治疗肺癌患者对色瑞替尼的响应率为 56%,未接受克唑替尼治疗肺癌患者对色瑞替尼的响应率为 58%。可见,克唑替尼耐药的肺癌患者对第二代 ALK 抑制剂有很好的响应。Alectinib 是接近临床 ALK 重排肺癌治疗的第二代 ALK 抑制剂。近期有研究纳入了 47 位接受过克唑替尼治疗的 ALK 阳性肺癌患者,他们对 Alectinib 的总体响应率接近 55%,这与上述研究中色瑞替尼的响应率相同。除了第二代 ALK 抑制剂外,热激蛋白 90(HSP90)也是应对克唑替尼耐药的一个治疗策略。HSP90 是一种可以稳定致癌蛋白(例如 ALK 融合蛋白和 EGFR)的蛋白质。体外研究发现,克唑替尼耐药细胞对 HSP90 抑制剂治疗十分敏感,表明 HSP90 可能是应对克唑替尼耐药的一个突破口。此外,该研究团队还发现克唑替尼耐药的 ALK 重排肺癌患者,在接受一个周期 HSP90 抑制剂(Ganetespib)治疗后,表现出很好的临床反应。目前,有多项研究正在评估 ALK 抑制剂联合 HSP90 抑制剂对肺癌患者的治疗效果,这将有助于了解 HSP90 抑制剂缓解克唑替尼耐药的作用机制。ALK 酪氨酸激酶抑制剂联合化疗是另一种应对克唑替尼耐药的治疗方案。一项回顾性研究发现,相比其他亚型的转移性肺癌患者,培美曲赛治疗可以显著改善 ALK 重排肺癌患者的无进展生存期。不过,该临床反应的分子作用机制并不明确。总之,靶向治疗药物的发展已经彻底改变了肺癌患者的治疗方式。目前,这些药物主要用于转移性肺癌治疗,乳腺癌领域的研究明显滞后。结直肠癌抗 EGFR 治疗的耐药本章节将讨论转移性结直肠癌 EGFR 抑制剂原发性耐药和获得性耐药的机制,以及目前为应对 EGFR 抑制剂耐药而研发的药物。EGFR 通路在多种肿瘤发展中起了重要作用。研究发现,结直肠癌 EGFR 下游的多个突变可以抑制单抗和酪氨酸激酶抑制剂药物的信号激活转移性结直肠癌的 EGFR 抑制剂的研发历程显示,EGFR 通路突变是一个治疗靶点。例如,2013 年 FDA 批准了结直肠癌患者的 RAS 测试。回顾抗 EGFR 抑制剂的研究数据,可以发现对 RAS 野生型结直肠癌患者来说,EGFR 抑制剂(例如 Panitumumab 帕尼单抗)+传统化疗(例如奥沙利铂 Oxaliplatin)可以显著改善患者的总生存期和无进展生存期。如果换做西妥昔单抗,效果可能会更好。KRAS 外显子 2 野生型患者的总生存率风险比为 0.75,KRAS 外显子 2 野生型+RAS 基因突变患者的总生存率风险比为 0.69。很明显,KRAS 或 NRAS 基因突变患者并不能从抗 EGFR 治疗中获益。1. 遗传性突变与抗 EGFR 耐药多基因突变是抗 EGFR 治疗耐药的驱动因素,同样是先天性耐药和获得性耐药机制重叠的关键部分。首先关于初治患者的先天性耐药,最常见的单基因突变包括 KRAS (30%)、NRAS (7%) 和 BRAF (7%)。接近 10%-15% 患者出现 KRAS+PIK3CA 或 BRAF+PIK3CA 双突变,10% 患者出现 PIK3CA 或 PTEN 突变。同样,接近 12% 的先天性耐药患者源于非遗传性机制。在抗 EGFR 治疗时,接近 15% 的患者出现先天性反应。理论上,当一个患者接受 EGFR 抑制剂治疗时,仅有 15% 的患者有药物响应。很明显,如果与化疗结合,这个响应比例会更高。何为获得性耐药?先前对抗 EGFR 抑制剂响应的患者,现在不响应了。这种耐药的主要机制是 RAS 突变(例如,KRAS、NRAS)。BRAF 突变同样是获得性耐药的原因(7%),此外,RAS 通路和 PIK3 通路双突变也是获得性耐药的原因(12%)。有趣的是,在西妥昔单抗或帕尼单抗治疗后,获得性耐药患者的 HER2 或 MET 高表达比例明显升高,接近 10%-12%。与先天性耐药相同,接近 12% 的获得性耐药患者发病源于非遗传性机制。注意,对抗 EGFR 抑制剂先天性耐药的患者,其 KRAS 外显子 2 通常发生了突变。同样,对抗 EGFR 抑制剂获得性耐药的患者,其 KRAS 外显子 2 也发生了突变,他们的突变频率远高于先天性耐药患者。Johns Hopkins 团队研究抗 EGFR 抑制剂治疗前、中、治疗后 RAS 和 PIK3 信号通路的突变情况,结果显示下游效应器 KRAS 和 BRAF 均发生了突变,KRAS 的多个外显子也发生了突变。另一个团队研究发现,在西妥昔单抗治疗过程中多个基因的突变频率均有升高。该研究共纳入 37 位患者,接近 81% 进展期患者的活检组织发生了基因突变。有趣的是,接近 33% 患者的活检组织发生了多基因突变(2-5 个),表明获得性耐药发生涉及了多个基因。最常见的突变基因是 RAS 基因,以及 PIK3CA、BRAF 和 EGFR 基因。如果检测患者治疗前的活检组织,24% 的患者存在不同程度的突变。另一点需要注意的是,在治疗过程中患者突变等位基因的比例显著升高。抗 EGFR 治疗一旦停止,基因突变频率就降低到检测水平以下了。2. 肿瘤微环境与抗 EGFR 耐药除了前面提到的遗传性突变外,肿瘤微环境的配体过表达也是耐药原因之一,例如双调蛋白(amphiregulin)、上皮调节蛋白(epiregulin)、调节蛋白(heregulin)、转化生长因子-alpha(TGF-alpha)。通过检测这些分子的表达量,可以预测患者对治疗的响应。Khambata-Ford 团队发现,相比其他患者,上皮调节蛋白和双调蛋白过表达结直肠癌患者对西妥昔单抗的反应更好。Tabernero 团队发现,上皮调节蛋白过表达患者对西妥昔单抗的治疗响应更好,而 TGF-alpha 上调与西妥昔单抗治疗耐药相关。另一个团队发现,将细胞暴露于 TGF-alpha 环境,细胞的耐药性会显著升高。除了突变和配体外,EGFR 抑制剂的治疗响应同样受内在分子亚型的影响。De Sousa 团队对上皮性结直肠癌和间质性结直肠癌进行了对比研究。结果显示,对野生型 RAS 肿瘤来说,只有上皮性结直肠癌患者对西妥昔单抗有很好的响应,而间质性患者对西妥昔单抗无响应。3. 抗 EGFR 耐药的应对方案根据这些信息,可以制定多种有效的结直肠癌治疗方案,例如新型单克隆抗体的 EGFR 抑制、单克隆抗体与激酶抑制剂的联合使用、HER 受体家族和其他信号通路抑制剂的联合使用。通过靶向激酶的胞外域和胞内域,可以实现受体的双抑制。澳大利亚的科研团队评价了西妥昔单抗和埃罗替尼对 EGFR 阴性和化疗耐药的治疗效果。结果显示,野生型 RAS 患者的治疗响应率为 41%,平均无进展生存期为 5.6 月。HERACLES 试验发现,西妥昔单抗或帕尼单抗耐药患者的 HER2 过表达。在曲妥珠单抗和拉帕替尼治疗时,该类型患者的总响应率高达 34%。Sym004 是一种新型化合物(两种嵌合抗体的混合物),可以与 EGFR 的不同抗原表位结合。Sym004 与受体结合可以生成一种大分子量的化合物,从而下调受体的活性水平。研究数据显示,当细胞暴露于高浓度配体环境时,相比西妥昔单抗,细胞对 Sym004 更为敏感。另一种治疗策略是 EGFR 抑制剂激活-停药治疗、二线化疗、EGFR 抑制剂再治疗。这种治疗方案的前提是肿瘤患者对抗 EGFR 治疗的耐药性会在停药后降低。这种治疗的理论基础是,治疗初期大部分肿瘤细胞都是野生型细胞,所以肿瘤对治疗非常敏感。在 EGFR 抑制剂治疗过程中,细胞开始出现一些耐药性突变。在治疗后期,肿瘤已成成为完全耐药表型。因此,如果 EGFR 抑制剂治疗停止,肿瘤可能会回到治疗初期的状态。这为肿瘤激活治疗提供了理论基础,目前有两项临床试验正在评价 EGFR 抑制剂激活治疗对癌症患者的效果,
我院以肾病学科崔美玉主任 医师、肿瘤微创科赵文华主治医师和乳腺甲状腺外科陈守华主治医师组成的“植入式静脉输液系统(输液港)新技术”团队,顺利完成近20余例“经皮穿刺完全植入式静脉输液系统植入术”。 “完全植入式静脉输液港”是一种完全植入皮下组织内的闭合静脉输液系统,主要由中心静脉导管和注射座组成,中心静脉导管经过颈内静脉、颈外静脉或者锁骨下静脉插入,其尖端一般到达上腔静脉与右心房交界处,导管尾部与注射座相连。整个装置完全位于皮下且可在体内长期保留。注射座表面为一层硅胶,可用特制的Huber 针进行穿刺,一般Huber可留置7天,输液港硅胶隔膜可反复穿刺1000次,最长可应用19年。植入式静脉输液系统(输液港)主要适用于多疗程静脉化疗、完全肠外静脉营养及长期输液等患者,能减少患者反复静脉穿刺的痛苦和静脉穿刺的难度,防止刺激性药物对外周静脉的损伤,并且患者日常生活不受限制,可以沐浴、自由活动;不仅减轻了患者痛苦、提高生活质量,且保证了患者自我形象的完整,不影响日常工作与生活。与其它静脉通路相比,具有留置时间、维护间隔时间长、感染率低等特点,具有不可替代的优越性。目前中国内地每年新增癌症患者200 多万,死亡约150万,发病率以每年2.5%的速度增加,植入式输液港的需求也随之增加。国内北京、上海等知名大型三甲医院已经开展使用植入式静脉给药系统进行化疗,取得了非常好的效果,大大提高了医务人员对于肿瘤病人的护理效率和病床周转率,同时,也提高了化疗病人的生活质量,并有效地降低了化疗过程中感染和静脉炎的发生。
【适应症】1、 外围肺肿块鉴别困难者。2、 原因不明的局限性病灶。3、 不能手术或患者拒绝手术的肺癌,为明确组织类型便于选择治疗者。【操作方法】1、根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系,确定患者体位及进针部位。2、将体表定位器置于初步确定的进针部位,胸部CT扫描,选取无肋骨或肩胛骨阻挡,离病灶距离最近,能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点,测量好由此进针的角度和深度。3、常规消毒、铺洞巾,2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针,根据定位角度和深度进针,在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度,并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气,按既定方向和深度迅速进针,然后再行CT扫描明确针尖位置,如位置不对,则根据扫描所见,判断拟改变的角度和深度加以调整,直至针尖位于病灶边缘内侧。4、当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则根据活检针不同而异。5、活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现,常规胸部CT扫描,观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血,一般在活检后数分钟内即可被发现;如正常返回病房后卧床休息,1-2小时内常规胸透检查,并酌情处理。6、在实时超声引导下进行的肺活检,体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾,用消毒乳胶手套包裹超声探头,穿刺方法同上,活检针在实时超声引导下插入深部,一旦针尖到达病变内,即可撤除探头,进行活检。【并发症】1、 气胸2、 出血,3、 空气栓塞,4、 感染5、 癌细胞针道种植等。以下是本人操作的部分难度较大,精确度较高,病理结果均确诊:腺癌多,小细胞癌1个,炎症结核也有。
进入新世纪,影像学导向下肿瘤的微创介入治疗因其独特的优势在全球医学领域迅猛发展,其主要特点是既原位消灭肿瘤, 又最大限度地保护机体。影像学导向下介入微创治疗从诊疗技术方法上可分为血管性和非血管性两大类;血管性介入治疗的主要内容为经血管选择性插管肿瘤局部灌注化疗和栓塞,而非血管介入的主要内容为经皮穿刺肿瘤的消融治疗(Ablation)和放射性粒子植入。目前,我国微创手术已可以治疗肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等多种肿瘤。肿瘤微创治疗具有以下六大特点:1.精确定位、精确治疗;2.多种微创治疗方法序贯联合治疗;3.微创治疗与肿瘤多学科综合治疗;4.根治性肿瘤微创治疗:局部、区域微创介入治疗联合全身多层次治疗;5.人性化、理性化治疗;6.肿瘤微创淋巴结清扫。一、化学消融术(Chemoablation) 为在影像设备的导向下经皮穿刺肿瘤组织将消融剂直接注入到肿瘤内部达到原位灭活肿瘤的目的。化学消融术适用于全身各部位的原发性和转移性肿瘤,乏血供的原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、肾上腺良恶性肿瘤、盆腔肿瘤等或肝癌TACE术后病灶内碘油充盈不全及淋巴结转移等。常用消融剂有肿瘤细胞毒性剂(各种化疗药物)、蛋白凝固剂等。 1.肿瘤细胞毒性剂:常用的方法是按照肿瘤的细胞学类型配比的化疗药物与少量碘化油混合经皮注入到肿瘤内部或转移性淋巴结内,使抗肿瘤药物在瘤体内缓释直接杀灭肿瘤细胞,提高了肿瘤的局部化疗浓度,同时减少了化疗药物对患者全身的毒性损伤,但需要反复注射。在超声、CT导向下经皮穿刺注射到瘤体内,增加了药物的释药时间和平稳性,与全身用药相比降低了药物血液的峰值浓度和给药次数。 2.蛋白凝固剂:常用无水乙醇等。以无水乙醇的临床应用最为广泛,其原理是使瘤细胞凝固、胞浆脱水,肿瘤血管上皮细胞坏死、小血管血栓形成使肿瘤组织缺血坏死。对于较小的肿瘤由于瘤体组织结构一致无水乙醇容易弥散使肿瘤坏死比较彻底,而较大的肿瘤由于瘤体内成分混杂且存在纤维分隔消融剂的弥散受到限制。二、物理消融术(Physical ablation)在影像导向下穿刺病灶通过物理学的冷或热的作用使病灶坏死。物理消融又分为热消融和冷消融术,常用的热消融方法有射频消融、微波消融和激光消融等。1.冷冻消融术:近期的冷冻治疗设备氩氦刀是利用Joule-Thomson效应,采用常温高压氩气制冷,在针尖部位最低温度可达到-185℃,高压氦气复温,温度可达70℃。通过冷冻-复温等循环加速肿瘤坏死。常用的探针为直径1.47mm的超细探针,通过多针组合可以对较大病灶进行冷冻消融。低温冷冻的原理是细胞间质内冰晶形成。细胞内外电解质和渗透压的改变导致细胞脱水、细胞膜的损伤,进而导致细胞内冰晶形成,细胞变性坏死。冷冻期间微动脉和微静脉内膜及基底膜肿胀断裂,复温后导致局部微循环内广泛血栓形成,进一步加重组织缺氧,促进组织坏死。冷冻消融是目前最佳的治疗较大肿瘤(直径> 75px)的方法,且无任何毒副作用,长期随访结果证明生存率高。 2.热消融术(Thermal ablation):肿瘤细胞对温度非常敏感,不能耐受60℃以上的温度,70℃以上则会全部凋亡。通过物理学的方法在肿瘤内部产生高温可以达到原位灭活肿瘤的目的。热消融治疗中以射频消融(Radiofrequency thermal Ablation,RFA)应用最广泛,其基本原理是通过消融电极将高频振荡电流导入肿瘤组织,使局部组织的离子和极化分子随电流交变方向快速交变产生振荡导致组织的摩擦产热,热量来自组织本身并非射频电极。在局部温度达50℃时,持续4-6分钟组织细胞即开始死亡;温度超过70℃时细胞立刻死亡;温度达100℃时,细胞膜被溶解、细胞间水分蒸发,组织崩解并炭化。肿瘤消融区呈球形或椭圆形,目前多子针消融电极一次消融直径最大可达55毫米。射频热消融术作为一项微创治疗技术已经广泛地用于肝脏、肾脏、前列腺等实质性脏器肿瘤的治疗,并取得了理想的疗效。3.激光消融术:该技术是通过1条直径0. 4 mm的光纤在病灶内发/散射激光并转变为热能,使肿瘤组织细胞发生凝固坏死,而不损伤周围组织。激光的能量可造成激光束周围球形凝固性坏死,激光消融范围的大小不仅与其能量蓄积有关,还取决于肿瘤的血供和周围正常组织的血管舒张反应。多光纤多点治疗可扩大消融范围。LITT的治疗肿瘤的疗效取决于激光探头的精确位置,局部肿瘤组织的温度变化等因素。三、放射性粒子植入术 放射性粒子(籽源)植入治疗恶性肿瘤,是一种先进的微创治疗方法,是属于近距离体内放射治疗的一种,具有安全、可靠、适应症广、操作简便等优点,是一种恶性肿瘤的崭新的微创体内放疗的新技术。 低能量的放射籽源的临床功效源于被激发的离子流与所在组织器官的相互作用从而对肿瘤部位进行近距离照射。DNA是放射线对细胞作用的关键靶,射线照射导致DNA链断裂,使肿瘤细胞失去繁殖能力。研究表明,肿瘤生长过程中,在繁殖周期内DNA合成后期及有丝分裂期对射线最敏感,而静止期的细胞对射线最不敏感。体外放疗分次短时间照射只能对肿瘤繁殖周期中的一小部分时相的细胞起治疗作用。肿瘤组织间植入放射性粒子所产生的射线能量虽然不大,但能持续对肿瘤细胞起作用,能不间断的杀伤肿瘤干细胞,经过足够的剂量和半衰期,即可使肿瘤细胞全部失去繁殖能力,而达到彻底的治疗效果。各种影像学引导下经皮微创介入治疗技术显示了治疗恶性肿瘤令人瞩目的应用前景, 灵活的选择最佳方法或联合治疗方法,更能提高肿瘤的治愈率和远期生存率。
肿瘤微创介入治疗技术是近年来肿瘤治疗高科技化的缩影,局部消融、血管栓塞以及粒子植入是其最杰出代表。局部消融技术主要包括射频、微波、激光、氩氦刀冷冻、超声聚焦刀等,是在超声、CT等影像引导下经皮穿刺,或
特大喜讯:自2013年起,氩氦刀冷冻治疗术进入山东省医保报销目录,并且不限制肿瘤类型和治疗次数,各种肿瘤患者(省内医保转诊,在我院实时结算患者),氩氦刀手术费为15000元,省医保报销比例为80%! 氩氦靶向肿瘤治疗技术是美国FDA于1998年批准,欧盟CE认证的一项代表21世纪科学技术发展水平的肿瘤 微创治疗系统(简称氩氦刀),它采用氩气制冷,氦气致热,生物传感,适时监控和微创等多项电子计算机和航天技术,是目前国际上最新的肿瘤低温靶向局部消融治疗技术;可在X光、B超、CT或腔镜引导下直接将氩氦刀准确地穿入癌瘤组织,在60秒内将癌瘤组织细胞冷冻至零下140~160℃,几分钟内将癌瘤组织冻成冰球,使肿瘤组织细胞破裂坏死;氦气快速致热,加速癌瘤组织变性坏死;冷热循环逆转,使癌瘤组织摧毁尤为彻底。治疗区域内的氩气降温和氦气升温速度、时间、温度以及冰球大小等完全可控,以达到适形治疗。 山东省千佛山医院肿瘤微创科----自2004年开展氩氦刀冷冻治疗各种肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、骨肿瘤等各种恶性实体肿瘤和良性实体肿瘤,已成功开展400余例,痛苦小、创伤小、疗效高,受到广大患者及家属的信赖和好评。 欢迎电话咨询------赵文华主治医师,13573145779。一适应征 ——恶性实体肿瘤:(特别是中晚期肺癌:不能耐受手术切除的周围型肺癌、手术探查不能切除的原发性肺癌、累及叶支气管的中央型肺癌、部分靠近肺门区的中央型肺癌、较为局限的转移性肺癌)肝癌、脑肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾脏及肾上腺肿瘤、腹腔及盆腔肿瘤、骨肿瘤、软组织肿瘤、头颈部及皮肤肿瘤,转移性胃肠肿瘤等实体肿瘤 ——良性肿瘤及良性增生病变: 前列腺增生、乳腺良性肿瘤、血管瘤、子宫肌瘤、囊肿、疣、痔疮、复发性癌前病变、口腔白斑病等 二治疗优点 ① 病人损伤小—不开刀、少出血,病人痛苦小; ② 效果显著!—对于病灶大的肿瘤,氩氦冷冻手术可杀死80%的癌细胞,对于比较小的肿瘤病灶,癌细胞可达到100%地被消灭,具有良好的成功率; ③ 操作容易,成功率高,并发症少;又因冷冻止血、止痛,病人易接受; ④ 损害轻微,对正常器官组织细胞无毒性,可重复及反复做; ⑤ 手术时间短、创伤小,病人恢复快,对病人要求条件相对较低,一般病人都能耐受; ⑥ 可单独施行,也可与放疗、化疗或手术疗法结合应用; ⑦ 费用低廉,手术费用在1.5万左右,一般一次治疗即可结束,观察3-5天即可出院; ⑧ 氩氦冷冻所致的肿瘤免疫提高明显,冷冻治疗后相当于在体内产生了肿瘤疫苗; ⑨ 适合于各期实体瘤病人,尤其可用于无法手术或其他治疗失败的病例。
影像设备和技术的发展,延长了医生的视觉,使我们不用通过手术打开人体组织即可精确地看到人体内部结构;而医疗器械的发展则延长了医生的双手,使我们不用暴露人体组织器官即可准确到达病变部位进行治疗。进入新世纪,影像学导向下肿瘤的微创介入治疗因其独特的优势在全球医学领域迅猛发展,其主要特点是既原位消灭肿瘤, 又最大限度地保护机体。影像学导向下介入微创治疗从诊疗技术方法上可分为血管性和非血管性两大类;血管性介入治疗的主要内容为经血管选择性插管肿瘤局部灌注化疗和栓塞,而非血管介入的主要内容为经皮穿刺肿瘤的消融治疗(Ablation)和放射性粒子植入。一、化学消融术(Chemoablation) 为在影像设备的导向下经皮穿刺肿瘤组织将消融剂直接注入到肿瘤内部达到原位灭活肿瘤的目的。化学消融术适用于全身各部位的原发性和转移性肿瘤,肾上腺良恶性肿瘤、乏血供的原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、盆腔肿瘤等或肝癌TACE术后病灶内碘油充盈不全及淋巴结转移等。常用消融剂有肿瘤细胞毒性剂(各种化疗药物)、蛋白凝固剂等。 1.肿瘤细胞毒性剂:常用的方法是按照肿瘤的细胞学类型配比的化疗药物与少量碘化油混合经皮注入到肿瘤内部或转移性淋巴结内,使抗肿瘤药物在瘤体内缓释直接杀灭肿瘤细胞,提高了肿瘤的局部化疗浓度同时减少了化疗药物对患者全身的毒性损伤,其优点是技术要求不高、方法简单易行,缺点是药物在瘤体内的精确用量、释放时间不易掌握,常常需要反复注射。许多学者尝试制备缓释微球载荷各种化疗药物,在超声、CT或MRI导向下经皮穿刺注射到瘤体内,增加了药物的释药时间和平稳性,与全身用药相比降低了药物血液的峰值浓度和给药次数。目前各种配比的药物缓释微球仍在研究和开发之中。 2.蛋白凝固剂:常用的有无水乙醇、冰醋酸等。以无水乙醇的临床应用最为广泛,其原理是使瘤细胞凝固、胞浆脱水,肿瘤血管上皮细胞坏死、小血管血栓形成使肿瘤组织缺血坏死。对于较小的肿瘤由于瘤体组织结构一致无水乙醇容易弥散使肿瘤坏死比较彻底,而较大的肿瘤由于瘤体内成分混杂且存在纤维分隔消融剂的弥散受到限制。冰醋酸的弥散性和渗透性大于无水已醇,为直接破坏细胞膜加速凝固性坏死,注射后组织学改变冰醋酸较无水已醇快、早、明显且完全,其缺点是腐蚀性大,注射后常导致患者剧烈疼痛。热盐水或热造影剂的基本原理是注射到瘤体迅速提高瘤内温度达到消融目的,Ohnishi等于1993年采用热盐水作实验治疗获得满意的肿瘤坏死效果,随后国内学者等均报道取得满意临床效果,但临床应用表明肿瘤内部温度难以控制,且坏死不够均匀。二、物理消融术(Physical ablation)在影像导向下穿刺病灶通过物理学的冷或热的作用使病灶坏死。物理消融又分为热消融和冷消融术,常用的热消融方法有射频消融、微波消融和激光消融等。1.热消融术(Thermal ablation):肿瘤细胞对温度非常敏感,不能耐受60℃以上的温度,70℃以上则会全部凋亡。全身热疗术体内温度无法超过40℃以上,因此对肿瘤的治疗作用有限。通过物理学的方法在肿瘤内部产生高温可以达到原位灭活肿瘤的目的。热消融治疗中以射频消融(Radiofrequency thermal Ablation,RFA)应用最广泛,其基本原理是通过消融电极将高频振荡电流导入肿瘤组织,使局部组织的离子和极化分子随电流交变方向快速交变产生振荡导致组织的摩擦产热,热量来自组织本身并非射频电极。在局部温度达50℃时,持续4-6 min 组织细胞即开始死亡;温度超过70℃时细胞立刻死亡;温度达100℃时,细胞膜被溶解、细胞间水分蒸发,组织崩解并炭化。肿瘤消融区呈球形或椭圆形,目前多子针消融电极一次消融直径最大可达55mm。RFA治疗的温度要求使肿瘤细胞坏死彻底又要避免局部组织的汽化和炭化,消融后组织被人体逐渐清除吸收。射频热消融术作为一项微创治疗技术已经广泛地用于肝脏、肾脏、前列腺等实质性脏器肿瘤的治疗,并取得了理想的疗效。 2. 冷冻消融术:近期的冷冻治疗设备氩氦刀是利用Joule-Thomson效应,采用常温高压氩气制冷,在针尖部位最低温度可达到-185℃,高压氦气复温,温度可达70℃。通过冷冻-复温等循环加速肿瘤坏死。常用的探针为直径1.47mm的超细探针,通过多针组合可以对较大病灶进行冷冻消融。低温冷冻的原理是细胞间质内冰晶形成。细胞内外电解质和渗透压的改变导致细胞脱水、细胞膜的损伤,进而导致细胞内冰晶形成,细胞变性坏死。冷冻期间微动脉和微静脉内膜及基底膜肿胀断裂,复温后导致局部微循环内广泛血栓形成,进一步加重组织缺氧,促进组织坏死。冷冻消融是目前最佳的治疗较大肿瘤(直径> 3cm)的方法,且无任何毒副作用,长期随访结果证明生存率高。 3. 激光消融术:该技术是通过1条直径0. 4 mm的光纤在病灶内发/散射激光并转变为热能,使肿瘤组织细胞发生凝固坏死,而不损伤周围组织。激光的能量可造成激光束周围球形凝固性坏死,激光消融范围的大小不仅与其能量蓄积有关,还取决于肿瘤的血供和周围正常组织的血管舒张反应。多光纤多点治疗可扩大消融范围。LITT的治疗肿瘤的疗效取决于激光探头的精确位置,局部肿瘤组织的温度变化等因素。超声、CT、磁共振成像(MRI)、CT-PET等影像学方法都可以监控激光间质内热疗的作用范围。近年来MRI多平面导向,并能显示温度变化和凝固坏死,使操作过程更加精确,由于设备限制,此技术没有得到广泛开展。三、放射性粒子植入术 放射性粒子(籽源)植入治疗恶性肿瘤,是一种先进的微创治疗方法,是属于近距离体内放射治疗的一种,具有安全、可靠、适应症广、操作简便等优点,本技术将当今最先进的多排螺旋CT扫描及三维重建技术、计算机治疗计划系统、放射性粒子的最新研制成果、以及经皮微创穿刺技术充分结合起来,将先进的影像导引设备与体内近距离放射治疗技术有机结合,是一种恶性肿瘤的崭新的微创体内放疗的新技术。 低能量的放射籽源的临床功效源于被激发的离子流与所在组织器官的相互作用从而对肿瘤部位进行近距离照射。DNA是放射线对细胞作用的关键靶,射线照射导致DNA链断裂,使肿瘤细胞失去繁殖能力。研究表明,肿瘤生长过程中,在繁殖周期内DNA合成后期及有丝分裂期对射线最敏感,而静止期的细胞对射线最不敏感。体外放疗分次短时间照射只能对肿瘤繁殖周期中的一小部分时相的细胞起治疗作用。肿瘤组织间植入放射性粒子所产生的射线能量虽然不大,但能持续对肿瘤细胞起作用,能不间断的杀伤肿瘤干细胞,经过足够的剂量和半衰期,即可使肿瘤细胞全部失去繁殖能力,而达到彻底的治疗效果。四、各种技术在肿瘤治疗中的优选应用 各种肿瘤的消融方法各具有不同的优点和缺点,临床工作中决不能采用一种消融方法去治疗全部肿瘤,任何一种新技术的选择应用都需要根据病人情况、治疗目的、技术的有效性来决定。比如:腹膜后、盆腔或纵隔转移肿大的淋巴结由于病灶毗邻结构复杂、排列紧密,物理消融术实施非常困难且具有风险,化学消融术则易于实施,且可以获得较好的疗效,但在实质性脏器物理消融技术效率显著高于化学消融术所有得到广泛应用;在物理消融技术中热消融和冷消融同样也各具不同的优缺点,在肝硬化合并肝癌病例中,如果患者的血小板、凝血等指标低,应当尽量选择止血效果好的热消融。在非实质性脏器肿瘤的消融中如肺癌、骨转移瘤等,冷冻消融患者的耐受性好,消融范围易于控制等优点应当选择氩氦刀冷消融。当肿瘤较大、边界不清并侵犯临近结构时,应当选择放射性粒子植入。作为一名优秀的影像学引导微创治疗医生至少应当掌握4种以上的肿瘤局部治疗技术,才能在肿瘤的微创治疗中灵活的选择最佳方法或联合治疗方法。影像学引导下经皮微创介入治疗技术显示了治疗恶性肿瘤令人瞩目的应用前景,其联合应用更能提高肿瘤的治愈率和远期生存率。 肿瘤局部微创治疗方法选择原则:经济、微创、安全、高效。